Aanhef
    heermevrouw

    Geboortedatum

    E-mail adres

    Naam tandarts of huidige mondhygiënist (praktijk)

    Opmerking, vraag

    Ik hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In mijn privacyverklaring wil ik u informeren over hoe binnen de praktijkvoering wordt omgegaan met persoonsgegevens en op welke wijze de bescherming wordt gewaarborgd.

    Vink hierboven aan dat u akkoord gaat met de privacyverklaring en dat u geen robot bent en klik daarna op onderstaande knop om uw gegevens aan mij te versturen.